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Pedido de Cotação
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Cumprindo a exigência da Lei 13.709/18 (LGPD), entendo e consinto que os meus dados pessoais serão utilizados para finalidades de registro de cliente e operação de consultas junto a seguradoras. Poderei anular este consentimento, através dos seguintes meios de contato: Telefone: (21) 2113-1000 E-mail: contato@ambep.com.br
*
Concordo
CLIENTE
CPF
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Nome
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Sexo
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Selecione
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M
Data de Nascimento
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1901
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1941
1942
1943
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1949
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1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
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2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
dd/mm/aaaa
Estado Civil
Selecione
CASADO(A)
DIVORCIADO(A)
SOLTEIRO(A)
VIUVO(A)
Possui Filhos?
SIM
NAO
ENDEREÇO
CEP
*
(Digite o código de endereço Postal para o preenchimento automático.)
Estado
Cidade
Bairro
Endereço
Número
Complemento
DADOS DE CONTATO
E-mail
Telefone Fixo (DDD) + Número
*
Telefone Celular (DDD) + Número
OUTRAS INFORMAÇÕES
Data de Pedido de Cotação
21/12/2024
dd/mm/aaaa
Horario Pedido
15:11
Vínculo
Selecione
AMBEP
PETROBRAS
PETROS
TERCEIRIZADA
DADOS DO VEÍCULO
Possui Seguro?
SIM
NAO
Possui Seguro Auto?
SIM
NAO
Vencimento
01
02
03
04
05
06
07
08
09
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31
01
02
03
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1901
1902
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1912
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2034
dd/mm/aaaa
Seguradora
Selecione
ALLIANZ
OUTRAS
PORTO SEGURO
SUL AMERICA
TOKIO MARINE
UNIBANCO
Classe / Bônus
Selecione
0
1
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3
4
5
6
7
8
9
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Placa
Chassi
SEGURO RESIDENCIAL
Possui Seguro Residencial?
SIM
NAO
Vencimento
01
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03
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01
02
03
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1901
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1912
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1914
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1917
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1920
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1922
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1931
1932
1933
1934
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1938
1939
1940
1941
1942
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1945
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1948
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1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
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1972
1973
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1975
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1981
1982
1983
1984
1985
1986
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2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
dd/mm/aaaa
Seguradora
Selecione
ALLIANZ
OUTRAS
PORTO SEGURO
SUL AMERICA
TOKIO MARINE
UNIBANCO
Classe / Bônus
Selecione
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
SEGURO PREVIDÊNCIA
Possui Seguro Previdência?
SIM
NAO
Vencimento
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
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13
14
15
16
17
18
19
20
21
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23
24
25
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30
31
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
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1997
1998
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2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
dd/mm/aaaa
Seguradora
Selecione
ALLIANZ
OUTRAS
PORTO SEGURO
SUL AMERICA
TOKIO MARINE
UNIBANCO
Classe / Bônus
Selecione
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
SEGURO DE ACIDENTES PESSOAIS
Possui Seguro Vida e Acidentes Pessoais?
SIM
NAO
Vencimento
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
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13
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30
31
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
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2015
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2017
2018
2019
2020
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2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
dd/mm/aaaa
Seguradora
Selecione
ALLIANZ
OUTRAS
PORTO SEGURO
SUL AMERICA
TOKIO MARINE
UNIBANCO
Classe / Bônus
Selecione
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
SOLICITAR INFORMAÇÕES
Selecione os produtos pelo qual desenvolve interesse em receber informações:
AUTO
PREVIDENCIA
RESIDENCIAL
VIDA E ACIDENTES PESSOAIS
MENSAGEM / OBSERVAÇÕES
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